DERMATOSIS NEOPLÁSICA: MASTOCITOMAS CANINOS
- PANORAMA GENERAL
- ¿CÓMO ES?
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
- ¿CÓMO SE TRATA?
- COMENTARIOS
PANORAMA GENERAL
- El tumor de mastocito (MCT) o mastocitoma es una neoplasia que se desarrolla típicamente en tejido cutáneo y subcutáneo, por lo general, en el tronco y las extremidades de los perros. El MCT es el segundo tumor más frecuente en perros.
- Entre las razas de perros con mayor predisposición a desarrollar MCT se encuentran aquellas que descienden del Bulldog (Boxer, Pug, etc.), Labrador, Golden Retriever y Shar-Pei.
- El MCT presenta diversos comportamientos biológicos: desde una enfermedad benigna, que se puede curar de inmediato mediante una extirpación quirúrgica, hasta tumores más agresivos que hacen metástasis por todo el cuerpo y provocan la muerte del perro afectado.
- Si bien no se conocen los cambios moleculares que provoca el MCT en muchos perros, el 25-50% de los MCT agresivos posee una mutación en un receptor de superficie celular llamada c-KIT, que causa el crecimiento descontrolado de las células malignas en estos tumores.
- En la actualidad existen varias terapias disponibles para tratar el MCT agresivo en los perros, y se ha logrado mejorar significativamente el pronóstico a largo plazo mediante el uso de un enfoque multimodal de tratamiento que incluye cirugía, radioterapia, quimioterapia e inhibidores de moléculas pequeñas que atacan la mutación c-KIT.
¿CÓMO ES?
- Por lo general, el MCT se manifiesta como un nódulo(s) cutáneo solitario, con o sin pelo, cuyo tamaño varía entre 1-3 cm (Fig. 1).
- Algunos perros pueden exhibir múltiples (2-3) MCT, pero esto no afecta necesariamente el pronóstico general (Fig. 2).
- Puede que los dueños de las mascotas le informen al veterinario que el tumor aumenta y disminuye de tamaño según pasan los días; este cambio en la apariencia del nódulo, generalmente, se debe a la liberación de histamina de los mastocitos malignos que causa inflamación local.
- Dado que los nódulos pueden ser pruriginosos, las lesiones ocasionadas por rascarse o lamerse pueden provocar ulceración e infecciones secundarias menos frecuentes.
- Los mastocitos contienen y pueden liberar varios mediadores que incluyen citoquinas, quimiocinas, prostaglandinas, proteasas, así como histamina y heparina. Un incremento en los niveles de histamina circulante puede predisponer al desarrollo de ulceración gástricas, lo que puede provocar vómitos y diarrea en los perros afectados.
- Los MCT pueden permanecer del mismo tamaño en los perros durante meses e incluso años; por lo general, esto indica un comportamiento más benigno. Por el contrario, aquellos tumores que crecen rápidamente tienden a exhibir un comportamiento biológico agresivo y dan lugar a una enfermedad metastásica (Fig. 3).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Fibropapiloma/adenoma sebáceo
- Quiste(s) de inclusión epidérmica
- Herida que no cicatriza
- Lipoma (Fig. 4)
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
- La citología por aspiración con aguja fina es el método más sencillo para diagnosticar un MCT; los mastocitos mal diferenciados a veces contienen pocos gránulos, o ninguno, por lo que necesitan una tinción especial. Además, a veces los gránulos de los mastocitos no se tiñen con Diff-Quick, por lo que es necesario utilizar tinción de Wright-Giemsa para elaborar un diagnóstico definitivo.
- Si resultara complicado realizar un diagnóstico por citología, se puede obtener una biopsia por punción o aspiración; esto es preferible a una biopsia incisional mayor, dado que la liberación de mediadores de los mastocitos puede traer problemas de coagulación y retrasar la cicatrización de las heridas.
- Es necesario practicar una biopsia excisional para conocer el grado histológico, que se basa en distintas características, como el nivel de invasión dérmica, índice mitótico, atipia celular, etc.
- La estadificación de los perros con MCT debe incluir pruebas de laboratorio estándar, como un hemograma completo, perfil bioquímico y análisis de orina. Además, se deben analizar los ganglios linfáticos regionales mediante aspiración con aguja fina (antes de extirpar el tumor) para comprobar si hay metástasis. Por último, se deben practicar ultrasonidos abdominales y radiografías de tórax en aquellos perros cuyos MCT exhiben signos de comportamiento biológico agresivo.
- Es importante tener en cuenta que se deben realizar aspiraciones con aguja fina del hígado y el bazo en todos los perros con MCT agresivo, dado que estos órganos pueden tener una apariencia ultrasonográfica normal a pesar de la presencia de la enfermedad metastásica.
¿CÓMO SE TRATA?
- Existen varios indicadores de pronósticos que ayudan a elegir el tipo de tratamiento para un MCT específico, como por ejemplo:
- Raza: El Pug y el Bóxer tienden a desarrollar MCT benignos, mientras que el Shar-Pei tiende a desarrollar MCT agresivos.
- Signos clínicos: los perros que exhiben vómitos, diarrea y debilidad tienen a tener un peor pronóstico.
- Tasa de crecimiento: Los MCT que no cambian de aspecto durante > 6 meses, generalmente son menos agresivos.
- Estadio: Los perros con múltiples MCT independientes no necesariamente tienen el peor pronóstico, pero si se ven comprometidos los ganglios linfáticos (es decir, nódulos agrandados, ocultos) y/o órganos abdominales, esto indica una enfermedad agresiva.
- Ubicación: Por lo general, los MCT en el tejido subcutáneo son menos agresivos; aquellos en el hocico y el lecho ungueal (Fig. 5) tienen un alto índice índice metastásico.
- Grado: Los tumores de grado I, generalmente, son benignos, mientras que los de grado III son, típicamente malignos; alrededor del 75% de los tumores de grado II (Fig. 6) tiene un comportamiento agresivo. Se ha desarrollado un nuevo sistema de gradación tumoral (a la espera de su validación) para ayudar en la toma de decisiones, este sistema separa los MCT en tumores de grado bajo y alto.
- Marcadores de proliferación: El índice mitótico, el Ki67 y otros índices muchas veces ayudan a determinar la probabilidad de que un MCT se propague.
- Mutación del gen c-KIT: muchos laboratorios de diagnóstico ahora realizan esta prueba; la mutación está asociada a un mayor riesgo de recidiva local, metástasis y muerte.
- El tratamiento de primera línea indicado para los MCT es la extirpación quirúrgica con un amplio margen de tejido alrededor del tumor (márgenes laterales de 2-3 cm, con plano fascial de 1 cm de profundidad).
- La radioterapia (RT) es muy efectiva para eliminar las células tumorales residuales luego de una extirpación incompleta; según estudios recientes la RT también puede ser efectiva para controlar los MCT que aparecen en zonas difíciles de operar.
- El uso de la quimioterapia está indicado como tratamiento luego de la extirpación del MCT de grado III, MCT metastásicos, MCT imposibles de extirpar, y cualquier otro MCT con indicadores de pronósticos negativos.
- Prednisona: Esta droga actúa contra la mayoría de los MCT, con una reducción de tamaño de hasta un 75% luego de completar el tratamiento. Por lo general se incluye en todos los protocolos de tratamiento dado que también ayuda a disminuir la liberación de mediadores de mastocitos.
- Vinblastina: Este es el agente quimioterapéutico de uso más común para el tratamiento del MCT.
- Agentes alquilantes como la Lomustina, el Clorambucilo y la Hidroxiurea también actúan contra los MCT, a pesar de que éstos se consideran menos efectivos que la Vinblastina.
- Los inhibidores de moléculas pequeñas de c-KIT, como el Fosfato de Toceranib (PALLADIA®), están indicados para el tratamiento de MCT recidivante con mutaciones del gen c-KIT (tasa de respuesta del 70-90%); el Toceranib también puede actuar contra los MCT sin mutación del gen c-KIT (tasa de respuesta del 30%).
- Se recomiendan tratamientos de soporte en perros con MCT agresivo, que incluyen inhibidores de la bomba de protones para reducir la producción de ácido gástrico y un antagonista H1 para bloquear los efectos de la histamina sobre el músculo liso. También se puede utilizar Sucralfato si hay sospecha de ulceración gastrointestinal.
COMENTARIOS
- La integración de múltiples enfoques terapéuticos (cirugía, RT, quimioterapia, e inhibidores de c-KIT) para el tratamiento del MCT agresivo ha mejorado sustancialmente la sobrevida de los perros afectados.
- Debido a la elevada tasa de respuesta de los MCT con mutación del gen c-KIT a los inhibidores de c-KIT, como el Toceranib, las pruebas para detectar mutaciones del gen c-KIT deben realizarse en todos los perros con un grado agresivo de la enfermedad o con indicadores pronósticos negativos.
- Blackwood L, Murphy S, Buracco P, De Vos JP, De Fornel-Thibaud P, Hirschberger J, Kessler M, Pastor J, Ponce F, Savary-Bataille K, Argyle DJ. Documento de consenso europeo sobre mastocitomas en perros y gatos [European consensus document on mast cell tumours in dogs and cats]. Vet Comp Oncol. 2012 Sep;10(3):e1-e29.
- Kiupel M, Webster JD, Bailey KL, et al. Propuesta de un sistema de gradación histológica de 2 niveles para mastocitomas caninos para determinar con mayor precisión el comportamiento biológico del tumor [Proposal of a 2-tier histologic grading system for canine cutaneous mast cell tumors to more accurately predict biological behavior]. Vet Pathol 2011;48:147-155.
- London CA. Inhibidores de las tirosinas cinasas en medicina veterinaria [Tyrosine kinase inhibitors in veterinary medicine]. Top Companion Anim Med 2009;24:106-112.
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- Mayer MN. Radioterapia para el tratamiento de mastocitomas caninos [Radiation therapy for canine mast cell tumors]. Can Vet J. 2006 Mar;47(3):263-5
absceso(s)
Una inflamación puntual que contiene material purulento, generalmente en el área subcutánea
Absceso perianal en un perro
alopecia(s)
Ausencia de pelo en las áreas donde se presenta normalmente una afección en el folículo piloso, puede ser debido a la foliculitis, el ciclo anormal del folículo o autotrauma.
Alopecia extensiva a consecuencia de un linfoma epiteliotropo cutáneo
alopecia(s) (“apolillada”)
Alopecia irregular a coalescente, circular, bien circunscrita, generalmente asociada con la foliculitis.
Alopecia “apolillada” a consecuencia de foliculitis bacteriana superficial
angioedema
Edema subcutáneo regional.
Angioedema debido a una erupción cutánea causada por una droga
anular(es)
Formación de las lesiones con forma de anillo
Lesiones anulares en un perro con eritema multiforme
bulla(s)
Elevación de la epidermis que contiene fluido,>1cm.
Bullas en un perro con penfigoide bulloso
bulla(s) hemorrágica(s)
Elevación de la epidermis que contiene sangre, >1cm
Bulla hemorrágica interdigital en un perro con piodermia profunda y forunculosis.
comedón(es)
Folículo piloso dilatado que contiene queratina y sebo.
Comedones en el abdomen de un perro con hipercortisolismo.
costra(s)
Detritos queratinosos y exudado seco sobre la superficie de la piel.
Costras multifocales debido a pénfigo foliáceo
quiste(s)
Nódulo que se encuentra en la línea epitelial y contiene fluidos o material sólido.
Quiste epidérmico de inclusión.
despigmentación(es)
Pérdida extensa de pigmento.
Despigmentación del plano nasal en un perro vitíligo.
equimosis(s)
Parches debido a una hemorragia >1cm.
Equimosis en la pata de un perro debido a una vasculitis.
collarete(s) epidérmico(s)
Escama circular o costra con eritema, asociada con la foliculitis o rotura de pústulas o vesículas.
Collaretes epidérmicos en un perro con foliculitis bacteriana superficial por Staphylococcus
erosión(es)
Defecto en la epidermis que no penetra en la membrana basal. Se necesita una histopatología para diferenciarla de una úlcera.
Erosiones en un perro con vasculitis
eritema
Apariencia rojiza de la piel debido a la inflamación y congestión capilar.
Eritema en un perro con erupción cutánea causada por una droga
escara(s)
Costra gruesa, a menudo relacionada con necrosis, trauma o quemadura térmica/química.
Escara de un trauma físico.
excoriación(es)
Erosiones o ulceraciones debido al autotrauma.
Excoriaciones en gato con dermatitis atópica.
Fisura(s)
Hendidura de la epidermis.
Fisuras en las almohadillas de un perro con dermatitis necrolítica superficial
fístula(s)
Úlcera en la superficie de la piel que se origina en un tejido y es contigua a los trayectos que se extienden en tejidos subcutáneos más profundos.
Fistulas perianales en un perro
cilindros(s) foliculares(es)
Acumulación de escamas adherentes al tallo del pelo.
Cilindros foliculares que rodean los pelos de un perro con hipotiroidismo
hiperqueratosis
Engrosamiento excesivo del estrato córneo, confirmado mediante histopatología. Este término se usa a menudo para describir el plano nasal y las almohadillas.
Hiperqueratosis idiopática del plano nasal (izquierda) y almohadillas (derecha).
hiperpigmentación(es)
Incremento de la melanina en la piel. En general, consecuencia de la inflamación.
Lesiones inflamatorias (izquierda) que resultan en una hiperpigmentación post-inflamatoria (derecha).
hipotricosis
Falta de pelo debido a factores genéticos o defectos en la embriogénesis.
Hipotricosis congénita en cachorros de Labrador color chocolate
liquenificación(es)
Engrosamiento de la epidermis, en general debido a una inflamación crónica que resulta en una textura exagerada.
Liquenificación de la piel en un perro con Dermatitis Atópica Crónica y Dermatitis por Malassezia.
Mácula(s)
Lesión plana asociada con cambio de color <1cm.
Mácula pigmentada (izquierda) Mácula eritematosa (derecha)
melanosis
Incremento de la melanina en la piel. Puede ser consecuencia de una inflamación.
Hiperpigmentación post-inflamatoria en la pata de un perro
miliar(es)
Dermatitis con costras, pápulas y multifocal; es un término descriptivo, no un diagnóstico.
Dermatitis miliar en un gato alérgico a las pulgas.
morbiliforme(s)
Una erupción papular, macular, eritematosa; las máculas eritematosas son generalmente de 2-10 mm de diámetro con coalescencia para formar grandes lesiones en algunas áreas.
Erupciones morbiliformes en un perro con reacción cutánea a una droga
onicodistrofia
Morfología anormal de la uña debido a una infección, inflamación o trauma en el lecho ungueal.
Onicodistrofia en perro con alergias crónicas.
onicogrifosis
Curvatura anormal de la uña. Consecuencia de inflamación o trauma en el lecho ungueal.
Onicogrifosis en un perro con onicodistrofia lupoide simétrica
onicomadesis
Desprendimiento de la uña debido a una inflamación o trauma en el lecho ungueal.
Onicomadesis en un perro con onicodistrofia lupoide simétrica.
onicorrexis
Fragmentación de la uña debido a una inflamación o trauma en el lecho ungueal.
Onicorrexis en un perro con onicodistrofia lupoide simétrica.
onicosquizia
Uñas partidas debido a inflamación o trauma del lecho ungueal.
Onicosquizia en un perro con onicodistrofia lupoide simétrica.
pápula(s)
Elevación sólida en la piel ≤1cm.
Pápulas en un perro con foliculitis bacteriana superficial.
paroniquia
Inflamación en el borde de la uña.
Paroniquia en un perro con onicodistrofia lupoide simétrica.
parche(s)
Lesión plana asociada con el cambio de color >1cm.
Parche hipopigmentado (izquierda), parche eritematoso (derecho)
Petequia(s)
Lesiones pequeñas eritematosas o violáceas debido a un sangrado dérmico
Petequias en un perro con vasculitis cutánea.
flebectasia(s)
Dilatación de las venas, comúnmente asociado con el hipercortisolismo
Flebectasia y atrofia cutánea debido al hipercortisolismo en un perro
placa
Elevación con parte superior plana >1cm formada por pápulas coalescentes o infiltración dérmica.
Placas en un gato con linfoma cutáneo.
pústula
Infiltración con pus de una elevación epidérmica.
Pústulas en el abdomen de un perro con piodermia superficial por estafilococos.
escama
Acumulación de fragmentos sueltos del estrato córneo.
Escamas grandes, sueltas, debido a las ictiosis en un Golden Retriever
cicatriz
Tejido fibroso que reemplaza al tejido cutáneo o subcutáneo dañado.
Cicatrización (derecha) de una úlcera (izquierda) en un perro con dermatitis nodular estéril.
serpiginoso
Lesiones con forma ondulada, tipo serpentina.
Lesiones serpiginosas de urticaria en un caballo.
telangiectasia
Dilatación permanente de los vasos sanguíneos que resultan en una lesión roja o violeta (raro).
Telangiectasia en un perro con angiomatosis.
ulceración
Defecto en la epidermis que penetra la membrana basal. Es necesaria una histopatología para diferenciarla de una erosión.
Ulceraciones en la piel de un perro con vasculitis.
urticaria
Habones (elevación circunscrita en la piel debido a un edema) debido a una reacción por hipersensibilidad.
Urticaria en un caballo
ampolla
Elevación de la epidermis llena de fluido, <1cm.
Ampollas y bulla en el pabellón de la oreja debido a un pénfigo bulloso
Habón (urticaria)
Elevación circunscrita en la piel debido a un edema.
Habones asociados a una prueba alérgica intradérmica en un caballo.