DERMATOSIS FÚNGICA y POR LEVADURAS: DERMATITIS POR MALASSEZIA
- PANORAMA GENERAL
- ¿CÓMO ES?
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
- ¿CÓMO SE TRATA?
- COMENTARIOS
PANORAMA GENERAL
- Crecimiento excesivo epidérmico superficial de la levadura comensal, Malassezia pachydermatis.
- Es un diagnóstico común en el perro, no común en gatos pero posiblemente subdiagnosticada en esta especie.
- Otras especies en el género de la Malassezia son comensales reconocidos de los perros y gatos, pero no se presentan de manera frecuente en las dermatitis.
- La dermatitis por Malassezia se desarrolla como consecuencia de trastornos alérgicos, endócrinos, conformacionales y de queratinización. Raras veces se desarrolla debido a condiciones de inmunodepresión.
- El incremento del calor y la humedad en el ambiente y en los microambientes cutáneos protegidos, como los pliegues de la piel y los conductos auditivos, parecen ser factores de predisposición para la colonización de la Malassezia.
- La Malassezia no es un organismo invasivo y permanece limitado al estrato córneo. Las enzimas producidas por la Malassezia estimulan prurito y cambios inflamatorios.
- La hipersensibilidad a Malassezia es una causa potencial del prurito y puede ocurrir de manera más frecuente en perros y gatos con dermatitis atópica, como en los humanos atópicos.
- Es común el crecimiento excesivo concurrente de especies de Staphylococcus.
- Se presenta predisposición en razas como el Basset Hound, West Highland Terrier y Cocker Spaniels; como también en las razas de gatos Devon Rex y Sphinx.
¿CÓMO ES?
- Los signos clínicos no son específicos y pueden comprender:
- Prurito
- Mal olor
- Eritema
- Escama
- Restos de piel grasosa
- Lesiones debido al auto-traumatismo por el prurito
- Hiperpigmentación(es) y liquenificación(es)
- Pigmentación del pelo color marrón o cerca de la uña (pliegues de las uñas también)
- Acné en el mentón del gato
- Las ubicaciones comunes son:
- Conducto auditivo
- Márgenes y pliegues de los labios
- Axilas
- Ingles
- Región ventral del cuello
- Zona perineal
- Espacios interdigitales y pliegues de las uñas
- Pliegues de la piel (ej., pliegues faciales en los Bull Dogs Ingleses y otros)
Es importante saber que las infecciones de Staphylococcus, a menudo, se presentan de manera concurrente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Piodermia estafilocócica
- Demodicosis
- Dermatofitosis
- Cheyletiellosis
- Sarna Sarcóptica
- Hipotiroidismo canino
- Síndromes de Hipersensibilidad: hipersensibilidad a la picadura de pulga, reacción cutánea adversa por el alimento, dermatitis atópica e hipersensibilidad de contacto
- Trastornos de queratinización primarios
- Linfoma Cutáneo Epiteliotropo
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
- El diagnóstico se confirma con una citología cutánea.
- Aunque el mal olor es una característica común, su presencia o ausencia puede ser engañosa.
- Se recomienda una evaluación citológica.
- La cantidad de organismos de Malassezia es variable.
- Un resultado de más de 3 levaduras por campo de aceite de inmersión de alto poder es significativo ante la presencia de signos clínicos sugestivos.
- En algunos individuos se pueden presentar signos clínicos con menor cantidad de levaduras.
- Las reacciones positivas del antígeno de Malassezia inyectado de forma intradérmica o los niveles elevados de IgE específicos para Malassezia sustentan el diagnóstico de hipersensibilidad a la Malassezia en pacientes pruriginosos con crecimiento excesivo de Malassezia. Estos diagnósticos no se realizan rutinariamente y no se requieren para hacer un diagnóstico.
¿CÓMO SE TRATA?
- El tratamiento involucra el control de la condición subyacente como también la terapia tópica o con antifúngicos sistémicos.
- Vuelva a realizar otra citología 1-3 semanas luego de iniciar la terapia y aproximadamente una semana después de la cura clínica y citológica.
- La duración del tratamiento típico es de 3-4 semanas.
- La terapia tópica está indicada en todos los casos de dermatitis por Malassezia y debe utilizarse junto con una terapia sistémica en caso de manifestaciones generalizadas.
- La terapia con shampoo es ideal realizarla 2-3 veces por semana. Esta terapia con shampoo debe continuar un tiempo después de resolver la afección y puede hacerse semanalmente para evitar recidiva. Se sugiere que el shampoo esté en contacto con la piel mínimo 10 minutos.
- Los ingredientes activos efectivos son: ketoconazol 1-2%, miconazol 2%, clorhexidina 2-4%, peróxido de benzoílo 2,5% y sulfuro de selenio 1%.
- Los aerosoles y paños que contienen ácido acético al 2% y ácido bórico al 2%, clorhexidina 2-4%, miconazol 2% o ketoconazol 1-2% pueden usarse cada 24-48 horas hasta que se solucione el problema y se puede mantener el tratamiento 1-2 veces por semana para evitar recidiva.
- Se pueden utilizar los lavados de aplicación prolongada que contiene los siguientes ingredientes activos de forma individual o como adyuvante del tratamiento tópico: ácido acético 2%, ketoconazol 1-2%, miconazol 2% y clorhexidina 2-4%. Una solución de vinagre blanco y agua (1:3) se puede utilizar como un lavado de aplicación prolongada de ácido acético.
- Las presentaciones secas, focales pueden tratarse con aplicaciones diarias de lociones, ungüentos o cremas antifúngicas.
- Los ingredientes activos incluyen: clotrimazol 1%, miconazol 1-2%, terbinafina 1%, tiabendazol 4%, anfotericina B 3% y nistatina.
- El tratamiento antifúngico sistémico está recomendado para pacientes con colonización de Malassezia generalizada o multifocal y se puede utilizar como terapia única cuando la terapia tópica es insuficiente.
- La terapia sistémica se selecciona de manera empírica. En los laboratorios no se realiza de manera rutinaria un cultivo o prueba se sensibilidad contra Malassezia, y los valores críticos reproducibles y confiables aún deben establecerse y correlacionarse con la eficacia clínica.
- La duración promedio del tratamiento es de 3-4 semanas. Se recomienda volver a analizar para obtener una respuesta clínica y citológica.
| Medicación | Dosis |
|---|---|
| Ketoconazol |
5-10 mg/kg VO cada 24 horas |
| Itraconazol |
5-10 mg/kg VO cada 24 horas o 2 días consecutivos por semana |
| Fluconazol |
10 mg/kg VO cada 24 horas |
| Terbinafina |
30 mg/kg VO cada 24 horas o 2 días consecutivos por semana |
- El ketoconazol e itraconazol deben administrarse con alimento para optimizar la absorción.
- La clase de azoles antifúngicos puede inducir hepatotoxicidad y deben evitarse o ser usados con precaución en pacientes con hepatotoxicidad. Es posible que ocurran muchas interacciones de drogas con esta clase y se deben evaluar los medicamentos que se administren de forma simultánea. Para el uso prolongado de los antifúngicos de la clase de azoles, es conveniente realizar un perfil bioquímico de suero para analizar la hepatotoxicidad.
- La vasculitis y las ulceración cutáneas se pueden desarrollar en el 7,5% de los perros tratados con itraconazol en dosis de > 10 mg/kg.
- Los antígenos de Malassezia pueden estar incluidos en las inmunoterapias preparadas para los pacientes con tratamiento para la dermatitis atópica. Actualmente, no existe prueba de eficacia de la inmunoterapia en pacientes con supuesta hipersensibilidad a Malassezia.
COMENTARIOS
- Las causas más comunes de fracaso del tratamiento son la duración inadecuada de los tratamientos y la falta de control de la enfermedad dermatológica subyacente.
- Para los pacientes con dermatitis atópica, la terapia tópica como mantenimiento, especialmente en los pliegues y espacios interdigitales, ayuda a prevenir una recaída y a tratar el prurito asociado.
- Se ha registrado Malassezia con resistencia in vitro al ketoconazol, fluconazol e itraconazol. Sin embargo, no se ha registrado bien la resistencia in vivo.
REFERENCIAS
- Berger DJ, Lewis TP, Schick AE, Stone RT. Comparación de la administración diaria versus la administración bisemanal de terbinafina para el tratamiento de la dermatitis por Malassezia canina- estudio piloto [Comparison of once-daily versus twice-weekly terbinafine administration for the treatment of canine Malassezia dermatitis- a pilot study]. Vet Dermatol 2012; 23: 418-e79
- Cafarchia C, Fiueredo LA, Favuzzi V, et al. Evaluación de la susceptibilidad antifúngica de la Malassezia pachydermatis en varios medios usando protocolos según CLSI [Assessment of the antifungal susceptibility of Malassezia pachydermatis in various media using a CLSI protocol]. Vet Micro. 2012; en prensa.
- Foy DS, Trepanier LA. Tratamiento antifúngicos en pequeños pacientes veterinarios [Antifungal Treatment of Small Animal Veterinary Patients]. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010; 40: 1171-88
- Maynard L, Reme CA, Viaud S. Comparación de dos shampoos para el tratamiento de la dermatitis por Malassezia canina: ensayo clínico controlado y aleatorizado [Comparison of two shampoos for the treatment of canine Malassezia dermatitis: a randomized controlled trial]. J Small Anim Pract 2011; 52: 566-572
- Miller, William H., Griffin, Craig E., Campbell, Karen L. Dermatología en pequeños animales de Muller y Kirk [Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology 7th ed.] St. Louis: Elsevier, 2013 (243-249).
- Morris DO, DeBoer DJ. Evaluación del suero obtenido de perros atópicos con dermatitis atribuible a la Malassezia pachydermatis por transferencia pasiva de hipersensibilidad inmediata a ese organismo.[Evaluation of serum obtained from atopic dogs with dermatitis attributable to Malassezia pachydermatis for passive transfer of immediate hypersensitivity to that organism]. Am J Vet Res 2003; 64: 262-266.
- Mueller RS, Bergvall K, Bensignor E, Bond R. Informe sobre terapia tópica para infección en la piel con bacterias y levaduras [A review of topical therapy for skin infection with bacteria and yeast]. Vet Dermatol 2012; 23:330-e62.
- Nett CS, Reichler I, Grest P, et al. Displasia epidérmica e infección por Malassezia en dos West Highland White Terrier hermanos: ¿un trastorno de la piel hereditario o grave reacción a la infección por Malassezia? [Epidermal dysplasia and Malassezia infection in two West Highland White Terrier siblings: an inherited skin disorder or reaction to severe Malassezia infection?] Vet Dermatol 2001; 12: 285-290.
- Nijima M, Kano R, Masahiko N, et al. Aislado resistente a los azoles de Malassezia pachydermatis [An azole-resistant isolate of Malassezia pachydermatis]. Vet Micro 2011; 149:288-290.
- Pinchbeck LR, Hillier A, Kowalski JJ, Kwotchka KW. Comparación de la terapia de pulso versus la administración diaria de itraconazol para el tratamiento de la dermatitis por Malassezia pachydermatis y otitis en perros. [Comparison of pulse administration versus once daily administration of itraconazole for the treatment of Malassezia pachydermatis dermatitis and otitis in dogs]. J Am Vet Med Assoc. 2002; 220:1807-1812.
- Sickafoose L, Hosgood G, Snook T, Westermeyer R, Merchant S. Ensayo clínico de no inferioridad para comparar el fluconazol y el ketoconazol en combinación con la cefalexina para el tratamiento de la dermatitis por Malassezia en perros [A noninferiority clinical trial comparing fluconazole and ketoconazole in combination with cephalexin for the treatment of dogs with malassezia dermatitis]. Vet Ther 2010 Summer;11(2):E1-E13.
- Young R, Buckley L, McEwan N, Nuttal T. Estudio comparativo in vitro de la eficacia de shampoos antimicrobianos: estudio piloto [Comparative in vitro efficacy of antimicrobial shampoos: a pilot study]. Vet Dermatol. 2011; 23:36-e8.
absceso(s)
Una inflamación puntual que contiene material purulento, generalmente en el área subcutánea
Absceso perianal en un perro
alopecia(s)
Ausencia de pelo en las áreas donde se presenta normalmente una afección en el folículo piloso, puede ser debido a la foliculitis, el ciclo anormal del folículo o autotrauma.
Alopecia extensiva a consecuencia de un linfoma epiteliotropo cutáneo
alopecia(s) (“apolillada”)
Alopecia irregular a coalescente, circular, bien circunscrita, generalmente asociada con la foliculitis.
Alopecia “apolillada” a consecuencia de foliculitis bacteriana superficial
angioedema
Edema subcutáneo regional.
Angioedema debido a una erupción cutánea causada por una droga
anular(es)
Formación de las lesiones con forma de anillo
Lesiones anulares en un perro con eritema multiforme
bulla(s)
Elevación de la epidermis que contiene fluido,>1cm.
Bullas en un perro con penfigoide bulloso
bulla(s) hemorrágica(s)
Elevación de la epidermis que contiene sangre, >1cm
Bulla hemorrágica interdigital en un perro con piodermia profunda y forunculosis.
comedón(es)
Folículo piloso dilatado que contiene queratina y sebo.
Comedones en el abdomen de un perro con hipercortisolismo.
costra(s)
Detritos queratinosos y exudado seco sobre la superficie de la piel.
Costras multifocales debido a pénfigo foliáceo
quiste(s)
Nódulo que se encuentra en la línea epitelial y contiene fluidos o material sólido.
Quiste epidérmico de inclusión.
despigmentación(es)
Pérdida extensa de pigmento.
Despigmentación del plano nasal en un perro vitíligo.
equimosis(s)
Parches debido a una hemorragia >1cm.
Equimosis en la pata de un perro debido a una vasculitis.
collarete(s) epidérmico(s)
Escama circular o costra con eritema, asociada con la foliculitis o rotura de pústulas o vesículas.
Collaretes epidérmicos en un perro con foliculitis bacteriana superficial por Staphylococcus
erosión(es)
Defecto en la epidermis que no penetra en la membrana basal. Se necesita una histopatología para diferenciarla de una úlcera.
Erosiones en un perro con vasculitis
eritema
Apariencia rojiza de la piel debido a la inflamación y congestión capilar.
Eritema en un perro con erupción cutánea causada por una droga
escara(s)
Costra gruesa, a menudo relacionada con necrosis, trauma o quemadura térmica/química.
Escara de un trauma físico.
excoriación(es)
Erosiones o ulceraciones debido al autotrauma.
Excoriaciones en gato con dermatitis atópica.
Fisura(s)
Hendidura de la epidermis.
Fisuras en las almohadillas de un perro con dermatitis necrolítica superficial
fístula(s)
Úlcera en la superficie de la piel que se origina en un tejido y es contigua a los trayectos que se extienden en tejidos subcutáneos más profundos.
Fistulas perianales en un perro
cilindros(s) foliculares(es)
Acumulación de escamas adherentes al tallo del pelo.
Cilindros foliculares que rodean los pelos de un perro con hipotiroidismo
hiperqueratosis
Engrosamiento excesivo del estrato córneo, confirmado mediante histopatología. Este término se usa a menudo para describir el plano nasal y las almohadillas.
Hiperqueratosis idiopática del plano nasal (izquierda) y almohadillas (derecha).
hiperpigmentación(es)
Incremento de la melanina en la piel. En general, consecuencia de la inflamación.
Lesiones inflamatorias (izquierda) que resultan en una hiperpigmentación post-inflamatoria (derecha).
hipotricosis
Falta de pelo debido a factores genéticos o defectos en la embriogénesis.
Hipotricosis congénita en cachorros de Labrador color chocolate
liquenificación(es)
Engrosamiento de la epidermis, en general debido a una inflamación crónica que resulta en una textura exagerada.
Liquenificación de la piel en un perro con Dermatitis Atópica Crónica y Dermatitis por Malassezia.
Mácula(s)
Lesión plana asociada con cambio de color <1cm.
Mácula pigmentada (izquierda) Mácula eritematosa (derecha)
melanosis
Incremento de la melanina en la piel. Puede ser consecuencia de una inflamación.
Hiperpigmentación post-inflamatoria en la pata de un perro
miliar(es)
Dermatitis con costras, pápulas y multifocal; es un término descriptivo, no un diagnóstico.
Dermatitis miliar en un gato alérgico a las pulgas.
morbiliforme(s)
Una erupción papular, macular, eritematosa; las máculas eritematosas son generalmente de 2-10 mm de diámetro con coalescencia para formar grandes lesiones en algunas áreas.
Erupciones morbiliformes en un perro con reacción cutánea a una droga
onicodistrofia
Morfología anormal de la uña debido a una infección, inflamación o trauma en el lecho ungueal.
Onicodistrofia en perro con alergias crónicas.
onicogrifosis
Curvatura anormal de la uña. Consecuencia de inflamación o trauma en el lecho ungueal.
Onicogrifosis en un perro con onicodistrofia lupoide simétrica
onicomadesis
Desprendimiento de la uña debido a una inflamación o trauma en el lecho ungueal.
Onicomadesis en un perro con onicodistrofia lupoide simétrica.
onicorrexis
Fragmentación de la uña debido a una inflamación o trauma en el lecho ungueal.
Onicorrexis en un perro con onicodistrofia lupoide simétrica.
onicosquizia
Uñas partidas debido a inflamación o trauma del lecho ungueal.
Onicosquizia en un perro con onicodistrofia lupoide simétrica.
pápula(s)
Elevación sólida en la piel ≤1cm.
Pápulas en un perro con foliculitis bacteriana superficial.
paroniquia
Inflamación en el borde de la uña.
Paroniquia en un perro con onicodistrofia lupoide simétrica.
parche(s)
Lesión plana asociada con el cambio de color >1cm.
Parche hipopigmentado (izquierda), parche eritematoso (derecho)
Petequia(s)
Lesiones pequeñas eritematosas o violáceas debido a un sangrado dérmico
Petequias en un perro con vasculitis cutánea.
flebectasia(s)
Dilatación de las venas, comúnmente asociado con el hipercortisolismo
Flebectasia y atrofia cutánea debido al hipercortisolismo en un perro
placa
Elevación con parte superior plana >1cm formada por pápulas coalescentes o infiltración dérmica.
Placas en un gato con linfoma cutáneo.
pústula
Infiltración con pus de una elevación epidérmica.
Pústulas en el abdomen de un perro con piodermia superficial por estafilococos.
escama
Acumulación de fragmentos sueltos del estrato córneo.
Escamas grandes, sueltas, debido a las ictiosis en un Golden Retriever
cicatriz
Tejido fibroso que reemplaza al tejido cutáneo o subcutáneo dañado.
Cicatrización (derecha) de una úlcera (izquierda) en un perro con dermatitis nodular estéril.
serpiginoso
Lesiones con forma ondulada, tipo serpentina.
Lesiones serpiginosas de urticaria en un caballo.
telangiectasia
Dilatación permanente de los vasos sanguíneos que resultan en una lesión roja o violeta (raro).
Telangiectasia en un perro con angiomatosis.
ulceración
Defecto en la epidermis que penetra la membrana basal. Es necesaria una histopatología para diferenciarla de una erosión.
Ulceraciones en la piel de un perro con vasculitis.
urticaria
Habones (elevación circunscrita en la piel debido a un edema) debido a una reacción por hipersensibilidad.
Urticaria en un caballo
ampolla
Elevación de la epidermis llena de fluido, <1cm.
Ampollas y bulla en el pabellón de la oreja debido a un pénfigo bulloso
Habón (urticaria)
Elevación circunscrita en la piel debido a un edema.
Habones asociados a una prueba alérgica intradérmica en un caballo.